ゼロからわかる看護記録の書き方
内容
目次
【PROLOGUE】 できるナースは看護記録の達人だったりもする 【CHAPTER1】 看護記録のキホンを知る ● なぜ看護記録が必要なの? ● 看護記録は義務ではない? ● 看護記録には何を記録するの? ほか <基礎情報> ● 基礎情報は看護ケアの入り口 ● アセスメントの枠組みを知る <問題リスト> ● 患者さんの問題点を見きわめよう ● 問題リストの書き方を知ろう ● 問題の優先度はどう決める? ほか <看護計画> ● 計画はどうやって立てるの? ● 標準看護計画って何? ● 看護問題と目標はどう書くの? ほか <経過記録/SOAP> ● 経過記録の内容を把握しよう ● SOAPのキホンを学ぼう ● Sを書くポイントは? ほか <経過記録/フォーカスチャーティング> ● フォーカスチャーティングとは ● SOAPとの関係・違いは? ● フォーカスをどうあてる? ほか <経過記録/経時記録> ● 経時記録はどんなときに書くの? <看護サマリー> ● 看護サマリーはなぜ必要? <クリニカルパス> ● クリニカルパスで看護記録は楽になる? ● クリニカルパスが目指すものは? <看護必要度> ● 看護必要度は何のために必要? ● 看護必要度に応じた記録とは? <電子カルテ> ● 何のための電子カルテ? ● 記録入力時はここに注意! 【CHAPTER2】 適切に早く記録するコツを知る ● 書き間違え・書き忘れの対処法 ● 「何を書いていいかわからない」を解消する ● とにかくすぐに書く! ● 無駄のない記録を書くには? ● 引継ぎに役立つ記録を書く ● アセスメントに強くなる ● 真似することから始めよう ● 伝わるSOAPを書く方法 ほか 【CHAPTER3】 書き方のツボを押さえよう ● 基礎情報 患者さんのデータを充実させる ● アセスメント 基本的な着眼点を身につける ● SOAP:主観的情報 看護問題に焦点を当てた情報を集める ● SOAP:客観的情報 事実と憶測をしっかり区別する ● SOAP:アセスメント・計画 SとOを根拠にして考える ● 書いてはいけない避けるべき表現 【別冊】 看護記録に役立つ!リファレンスブック
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