内容

目次

【改訂第3版の序】 　筆者が運動負荷試験に携わるきっかけは，卒後の最初の指導医の先生が運動負荷試験を担当されていたことによります．当時，トレッドミルは当直室にあり，V5 の1 誘導だけをモニタする運動負荷試験が「事始め」でした．国立循環器病センターでは運動負荷心電図・心肺運動負荷試験のノウハウを教えていただきました．今まで試行錯誤しながら学んできたことは「独学ではなく我流」であったと打ちのめされました．退役軍人病院では運動負荷試験の結果，特に運動耐容能が強力な予後規定因子であることを教えられました． 　やがて，これらの知識や経験を次の世代に伝えたいとの思いの中，さまざまなご縁に恵まれ，2002 年に『運動負荷試験Q&A 110』を出版する機会をいただきました．類書に乏しいこともあり，幸いにも一定の評価をいただくことができました．さらに，運動負荷試験の新たなエビデンスが蓄積され，日本循環器学会が「冠動脈病変の非侵襲的診断法に関するガイドライン2009」を策定するといった時代の変化を背景に，2013 年に『運動負荷試験Q&A 119（改訂第2 版）』として版を重ねることができました．心肺運動負荷試験や運動療法に関する記述も加えてのup-date でしたが，お陰様で改訂版にも然るべき評価がいただけました．しかしこの時期以降，米国では安定型狭心症へのカテーテル治療が減少傾向にある一方，日本では依然として増加傾向が続いていました．その背景には，運動負荷試験が「ゲートキーパー」としての役割を十分に果たせず，不必要な冠動脈造影やカテーテル治療が行われていることも一因ではないかと，忸怩たる思いを抱いていました． 　その後，上記のガイドラインも改訂され，運動負荷試験の位置づけも大きく変化するタイミングで，再び改訂の機会をいただきました．今回は，運動負荷心電図，心肺運動負荷試験，心臓リハビリテーションの3領域を，コンパクトかつシームレスにまとめることを目指し『運動負荷試験・心臓リハビリテーションQ&A 150（改訂第3 版）』としての改訂でした．Q&A の追加・改訂・統合を行い，特に心肺運動負荷試験の章を充実させました．また，運動療法の章は心臓リハビリテーションの総論と各論の2 章に独立させるなど，大幅な加筆・修正を加えました．一方で，気軽に読めて重要なポイントがよくわかるというコンセプトは踏襲しました．これまで同様に，筆者の「思い」を書き下ろして，トピックスやトリビアを「MEMO」欄に記載するとともに，各項目の重要度を★の数で示して，本文の重要な部分はハイライトで強調しました．Q&A の数は過去最多になりましたが，読みやすい分量に収めることを心がけました．なお，改訂の過程の中で，京都大学の小笹寧子先生には心肺運動負荷試験のいくつかの理論的な問題点に関して有益なディスカッションを重ねていただき，資料もご提供いただきました．この場を お借りして厚く御礼申し上げます． 　さて，筆者が全体の整合性を重視して「単著」にこだわる中で，本書は初版以来多くの方々に支えられて出版されてきました．しかし，諸般の事情により筆者自身による改訂は今回が最後になるかと思っています．これまでご指導いただいた諸先生方，出版社の皆様，貴重なご意見をお寄せいただいた読者の皆様には，心より感謝と御礼を申し上げます．本当にありがとうございました． 　最後になりますが，運動負荷試験と心臓リハビリテーションは決して色あせることのない，偉大な検査法であり，治療法であり，予防法です．本領域に従事される皆様には，その価値と意義に「誇り」をもって取り組んでいただければと思っています．頑張ってください．心から応援しています． 2025 年2 月　古希を迎える年に 上嶋 健治 【初版の序】 　今年で，私の医師としての生活も22 年目をむかえました．その間に和歌山県立医科大学，国立循環器病センター，ロングビーチ退役軍人病院，岩手医科大学にお世話になりました．そして，運動負荷試験には，お世話になったすべての施設で従事してきました．自らが検者として臨んだ負荷試験も10000 件前後に至りました．今なお運動負荷試験に従事しています． 　最近，若い医師たちと一緒に負荷試験を行う中で，彼らの疑問点はほとんど共通していることに気付きました．理論的な疑問よりも患者さんを目の前にしての実際的な疑問がほとんどなのです．“運動が終わった後，いつまで心電図モニタを続けるのですか”，“右脚ブロックの患者さんの ST 変化は読めるのですか”，“虚血を生じた患者さんへの注意事項は何ですか”，などなどです．運動負荷試験関係の多くの優れた大著があります．しかし，彼らが運動負荷試験を行う上で感じるちょっとした疑問点に答えたり，実施上のコツやヒントを与えるような小著があってもよいのではないかと思いました．私が師事したFroelicher 先生の著作にも，Exercise and the Heart という大著とともに，Handbook of Exercise Testing というコンパクトなハンドブックがあります． 　若い世代はコンピュータ時代に生きています．マニュアルやFQA（Frequent Questions and Answers）には取っ付きがよいはずです．そして，運動負荷試験に従事する際のminimum requirement をQ & A 形式で学べるような手軽な本はできないものかと思いました．それから，若い医師たちとともにQ の項目をリストアップし始めました．小さな驚きが少なからずありました．また，A を執筆することで改めていい勉強ができました． 　当初は，教室の若い医局員向けの小冊子の予定でした．しかし，Q の項目が増えるにつれて分量が多くなり，このようにまとまった形にすることができました．南江堂のスタッフの方々には多くのアドバイスを頂きました．全体に楽しい作業でした． 　またこの本は，近年，著作が分担執筆による出版が多い中では，珍しく単著者によるものです．しかし，内容には，私が運動負荷試験の手ほどきから実際までをご指導頂いた多くの先生方の教えが盛り込まれています．抄読会や勉強会で取り上げられた文献の知識だけでなく，耳学問も含めてです．この場をお借りして，ご指導頂いた諸先生方に，改めて感謝申し上げる次第です． 　最後になりますが，この本が運動負荷試験に携わる方々に，わずかでも役立つことになればと願っております． 2002 年9 月 上嶋健治 【目次】 第1章　患者さんが検査室に入室するまで 　Q1 ★★ 運動負荷試験の歴史はどのようなものですか 　Q2 ★★★★ なぜ運動負荷試験を行うのですか 　Q3 ★★★ 運動負荷試験の種類（負荷器具と負荷方法）にはどのようなものがありますか 　Q4 ★★★ 最大心拍数とは何ですか 　Q5 ★★★★ 目標心拍数とは何ですか．また，どのようにして求めますか 　Q6 ★★ 目標心拍数に到達しにくい状態にはどのようなものがありますか 　Q7 ★★★ 運動負荷試験の際に心電図を撮像するのはなぜですか 　Q8 ★★★ 運動負荷試験中に血圧を測る必要がありますか 　Q9 ★★★★ 運動負荷試験に危険はありますか 　Q10 ★★★ 運動負荷が可能な急性冠症候群（不安定狭心症）はありますか 第2章　患者さんに電極を装着するまで 　Q11 ★★★ トレッドミル負荷試験のプロトコルにはどのようなものがありますか 　Q12 ★★★ 運動負荷試験プロトコルはなぜ必要ですか 　Q13 ★★★ 運動負荷試験プロトコルの選択はどのようにしますか 　Q14 ★★★ トレッドミルの異なるプロトコルやトレッドミルと自転車エルゴメータの負荷量の違いを比較できますか．また，エルゴメータのW数を歩行速度に換算できますか 　Q15 ★★★★ 運動負荷試験を予約する際には患者さんにどのようなことを説明しますか 　Q16 ★★★★ 運動負荷試験前に検者は患者さんのことをどの程度まで把握しますか 　Q17 ★★★★ 検査室での運動負荷試験前に患者さんには何をどこまで説明しますか 　Q18 ★★★ 運動負荷試験時の心電図の誘導法はどのようにしますか．また，心電図波形は12誘導心電図と同じでしょうか 　Q19 ★★★ 安定した心電図を記録するための電極装着の工夫は何ですか 　Q20 ★★★ 検査中の血圧の測り方とタイミングはどうしますか 第3章　電極をつけてからトレッドミルが動き始めるまで 　Q21 ★★★ 運動負荷試験時には心電図のどこに注意して観察しますか 　Q22 ★ 運動負荷試験中にみられるP波の変化と異常所見は何ですか 　Q23 ★ 運動負荷試験中にみられるQRS波形の変化と異常所見は何ですか 　Q24 ★★★★ 運動負荷試験中にみられるST部分の変化と異常所見は何ですか．また，J点とは何ですか 　Q25 ★★ 心筋虚血が起こるとST部分が低下するのはなぜですか 　Q26 ★★★ STが低下した誘導から冠動脈の責任血管を推測できますか 　Q27 ★★ STが有意に低下すればどの誘導であっても虚血と評価できますか 　Q28 ★★★ STの低下度が大きい場合や多くの誘導で低下した場合は，重症虚血と判断してもよいですか 　Q29 ★★★ 偽陽性のST変化の原因と特徴は何ですか 　Q30 ★★★★ 脚ブロックのときにST低下をどう評価しますか 　Q31 ★★★ ST上昇の陽性基準はどうすべきですか 　Q32 ★★★ ST上昇の意義（心筋梗塞の非合併例）は何ですか 　Q33 ★★★ ST上昇の意義（心筋梗塞の合併例）は何ですか 　Q34 ★★★ 運動負荷試験中にみられるT波の変化と意義は何ですか 　Q35 ★★★ 運動負荷試験中にみられるU波の変化と異常所見は何ですか 第4章　トレッドミルが動き始めてから止まるまで 　Q36 ★★★★ 運動負荷中に生じると危険な事象として念頭に置くべきことは何ですか 　Q37 ★★★ 運動負荷試験中に出現した心室期外収縮にはどのような意味がありますか 　Q38 ★★★ 出現した期外収縮を頻発と散発に分ける基準は何ですか 　Q39 ★★★ 運動負荷誘発性の心室頻拍や心室細動の意義は何ですか 　Q40 ★★ 運動負荷誘発性の上室性頻拍や心房細動の意義は何ですか 　Q41 ★ 運動負荷誘発性の徐脈性不整脈の意義は何ですか 　Q42 ★★★ 運動負荷中に出現した脚ブロックにはどのような意味がありますか 　Q43 ★★★★ 胸痛や息切れまたは下肢疲労のような主観的な自覚症状をどのように評価しますか 　Q44 ★★★★ 負荷中の血圧低下および著明な血圧上昇の意義は何ですか 　Q45 ★★★★ 運動負荷を中止する症候と徴候をまとめてください 　Q46 ★★★ 負荷を開始しても患者さんがうまく歩けないのですが，どのように指導すればよいですか 　Q47 ★★★ 負荷を終了するときにクールダウンは必要ですか 　Q48 ★★★ ステージの途中で運動終点を迎えたときにはどのように評価しますか 　Q49 ★★ 負荷を終了した後の患者さんの体位はどのようにしますか 第5章　トレッドミルを止めてから患者さんが退室するまで 　Q50 ★★★ 運動負荷終了後の回復期にはどのくらいモニタ観察を続ければよいですか 　Q51 ★★★ 回復期に注意すべき心電図変化や症状などは何ですか 　Q52 ★★★ 運動負荷試験で陽性所見を呈した患者さんへの「検査終了後の一般的注意」は何ですか 　Q53 ★★★★ 運動負荷試験の結果はどのように報告しますか 　Q54 ★★★ 運動負荷試験の精度はどの程度ですか 　Q55 ★★★ 偽陽性（偽陰性）が疑われる場合には報告書へはどのように記載しますか 　Q56 ★ 運動負荷試験のST-HR loopとは何ですか 　Q57 ★★ ST低下の基準にほかの心電図指標（Q波やR波の基準および右側胸部誘導の追加など）を組み合わせると診断精度が向上しますか 　Q58 ★★★★ トレッドミル負荷試験の一連の作業の具体的な手順を総括してください 第6章　運動負荷試験をさらに深く学びたい人のために 　Q59 ★★ 目標心拍数に到達していない患者さんで，息切れや下肢疲労の程度から次のステージに進むことが難しい場合に，目標心拍数に近づける工夫を教えてください 　Q60 ★★ 運動負荷を始めてすぐに目標心拍数に到達する症例はどのようにしますか 　Q61 ★★★★ 運動負荷試験結果から予後が推定できますか 　Q62 ★★★ 運動負荷試験結果をどのように治療に反映させますか 　Q63 ★★ 薬物介入による治療効果は，運動負荷試験の何がどの程度改善すれば効果があったと評価してよいですか 　Q64 ★★★ 経皮的冠動脈インターベンション（PCI）後の運動負荷試験の意義は何ですか．また，ステント症例の負荷試験施行時期はいつが適切ですか 　Q65 ★★ 運動負荷心筋シンチグラム検査を行う際の運動負荷で気をつけることは何ですか 　Q66 ★★ 心房細動の患者さんへの運動負荷試験の意義は何ですか 　Q67 ★★ 洞機能不全や房室ブロックの患者さんへの運動負荷試験の意義は何ですか 　Q68 ★★★ QT延長症候群やBrugada型心電図の患者さんへの運動負荷試験の意義は何ですか 　Q69 ★★ 冠攣縮性狭心症患者さんへの運動負荷試験の意義は何ですか 　Q70 ★★ 弁膜疾患患者さんへの運動負荷試験の意義は何ですか 　Q71 ★ 肥大型心筋症患者さんへの運動負荷試験の意義は何ですか 　Q72 ★★ 小児への運動負荷試験の意義は何ですか 　Q73 ★★★ 心臓手術以外の術前検査としての運動負荷試験の意義は何ですか 　Q74 ★★ 末梢動脈疾患への運動負荷試験の意義は何ですか 　Q75 ★★ 見かけ上健常者のスクリーニングや高齢者を含む生活習慣病の患者さんへの運動指導前の負荷試験