内容

目次

1章　安全の考え方 1.1　安全とは 1.2　リスクとリスクマネジメント 　　　1.2.1　リスク 　　　1.2.2　受け容れられるリスク 　　　1.2.3　リスクを下げる 　　　1.2.4　リスクマネジメント 1.3　レジリエンス 1.4　Safety-I とSafety-II Column 　　　貴重品と事故　　 　　　事故をどこで語るか：一次的被害と二次的被害 　　　システムに関係する人 　　　危害回避または制限の可能性 　　　領域によるリスクの考え方 　　　リスク認知 　　　スリーステップメソッド 　　　レジリエンスという言葉　　　　 　　　レジリエンス・エンジニアリング 　　　Safety-I とSafety-II は子育てと同じ 2章　ヒューマンファクターと安全 2.1　ヒューマンエラー 2.2　ヒューマンエラーと安全の組立て 2.3　ヒューマンエラーの説明モデル 　　　2.3.1　4M（5M） 　　　2.3.2　SHEL モデル 2.4　ヒューマンエラーの種類 　　　2.4.1　起因形態から見たエラー分類 　　　2.4.2　結果形態から見たエラー分類 　　　2.4.3　原因から見たエラー分類 2.5　レジリエンスの能力 　　　2.5.1　調整（adjustment） 　　　2.5.2　レジリエンスの4 要素 　　　2.5.3　レジリエンスのためのマネジメント 2.6　ヒューマンファクターの見かた 　　　2.6.1　“広がり” と“深さ” 　　　2.6.2　現場でできること 2.7　 ヒューマンファクターへの取り組みの実際：猛獣動物園を考える 　　　2.7.1　Step 1：Safety-I のアプローチ 　　　2.7.2　Step 2：Safety-II のアプローチ 　　　2.7.3　Step 3：経営責任と安全文化の構築 Column 　　　保　険　　 　　　ヒューマンエラーへの向きあい方 　　　事故：“安全”と“質” 　　　“考える”と“考え抜く” 　　　状況的行為とレジリエンス 　　　先決めエラーと後知恵エラー 　　　ヒューマンスケール 　　　リスクオーナー（risk owner） 　　　テネリフェの悲劇 3章　現場改善 3.1　業務改善 　　　3.1.1　機械化・自動化 　　　3.1.2　IT による業務プロセスの簡素化 　　　3.1.3　誤りの生じにくい業務プロセスの設定 3.2　人間工学による現場改善 3.3　アラーム 3.4　フールプルーフ，インターロック 　　　3.4.1　フールプルーフ 　　　3.4.2　インターロック 3.5　作業環境への配慮 　　　3.5.1　物理的環境 　　　3.5.2　整理整頓 3.6　作業への配慮 　　　3.6.1　動作速度 　　　3.6.2　段取り 3.7　加齢に伴う問題 3.8　人間中心設計プロセス Column 　　　IE の手法　　 　　　安全活動としての 「～にくい」 調べ 　　　ユーザビリティ 　　　5S 　　　棒　屋　　 4章　マニュアルの制定と徹底 4.1　マニュアルの性格 　　　4.1.1　墨守型 　　　4.1.2　遵守型 　　　4.1.3　標準型 4.2　マニュアル設計：現場の受容性 　　　4.2.1　実行可能性の検討 　　　4.2.2　ワークロードの検討 4.3　マニュアル設計：記述方法 　　　4.3.1　状況に合わせた記述粒度 　　　4.3.2　マニュアル利用者に応じた記述粒度 　　　4.3.3　記述順序 4.4　マニュアル管理 　　　4.4.1　現場が行うべきマニュアル数の確認 　　　4.4.2　マニュアル制定時の現場スタッフの参加 　　　4.4.3　マニュアルの管理基準の制定 　　　4.4.4　マニュアル化の弊害への理解 4.5　マニュアル教育と指導 4.6　規程違反への対応 　　　4.6.1　違反のシーソーモデル 　　　4.6.2　違反の種類とリスクテイキング 4.7　規程違反者への介入 4.8　倫理の限定性 Column 　　　マニュアルが守られない　 　　　天竜川の川下り船の事故（2011） 　　　ETTO：効率性と完全性のトレードオフ 　　　WAI とWAD：想像されていることと実際になされていること 　　　熟練モデル 　　　JCO 臨界事故（1999） 　　　安全基本動作の腹落ち 　　　割れ窓理論（Broken Windows Theory） 　　　違反の分類 5章　注意の特性と不注意 5.1　不注意 5.2　視覚の特性と見落とし 　　　5.2.1　視 野 　　　5.2.2　視野内の視力 　　　5.2.3　目配り 5.3　注意の特性と見落とし 　　　5.3.1　集中的注意 　　　5.3.2　選択的注意 　　　5.3.3　注意の固着と分割的注意 　　　5.3.4　予期・期待の注意 　　　5.3.5　失念しやすい作業ステップ 5.4　注意の対象化 　　　5.4.1　指差し声出し確認 　　　5.4.2　整 頓 5.5　記　　憶 　　　5.5.1　記憶のモデル 　　　5.5.2　感覚記憶 　　　5.5.3　短期記憶 　　　5.5.4　長期記憶　　 　　　5.5.5　展望記憶 　　　5.5.6　チェックリストの実施方法 5.6　認知的けちと不注意 5.7　時間不足と不注意 Column 　　　情動反応　　 　　　ステライルコックピットルール 　　　見張りスズメ 　　　落語 “時そば” 6章　知覚・認知の特性と“思い込み” 6.1　錯　　覚 　　　6.1.1　錯　視 　　　6.1.2　ゲシュタルト 　　　6.1.3　原点を必要とする行動 6.2　環境のもつ意味性 6.3　思い込み 　　　6.3.1　文脈効果 　　　6.3.2　メンタルモデル 　　　6.3.3　スキーマとスクリプト 　　　6.3.4　期待視聴　　 6.4　認知バイアス　　 6.5　行動誘導　　 Column 　　　概念の重要性 　　　教育学部の学生と歯学部の学生の会話 　　　システム設計原則：合致性・明瞭性・一貫性（標準化）・寛容性 　　　韓国大邱市の地下鉄火災（2003）　 　　　様子見　　 　　　行動経済学　　 7章　認知モデル 7.1　S-O-R モデル 7.2　認知モデルを必要とする領域　 7.3　マンマシンシステム（MMS） 7.4　行為の7 段階モデル　 7.5　PDS モ デ ル　　 7.6　階層的タスク分析（HTA） 7.7　SRK モ デ ル 7.8　情況決定制御モデル（COCOM） 7.9　状 況 認 識（SA） 8章　診　　断 8.1　診断とは 　　　8.1.1　決定表からわかること 8.2　診断の検討順 8.3　診断力 8.4　誤　診 Column 　　　検査結果の取扱い　　 　　　診断のための確認項目 9章　コミュニケーションとチームづくり 9.1　コミュニケーションの“機能面” と“情緒面” 9.2　言い方 　　　9.2.1　意味の伝達 　　　9.2.2　状況の共有 　　　9.2.3　気持ち：情緒的な側面 9.3　言うタイミング 9.4　復　唱 9.5　チームワーク 　　　9.5.1　チーム力のレベル 　　　9.5.2　適度な権威勾配 　　　9.5.3　リーダーシップとフォロワーシップ 　　　9.5.4　フィロソフィの共有 9.6　チームの雰囲気 　　　9.6.1　褒めあうチーム風土 　　　9.6.2　心理的安全性 　　　9.6.3　trust, but verify Column 　　　コミュニケーションの媒体　 　　　Team STEPPS® のテクニック 　　　語用論 　　　言いやすいからといって，何でも言うな 10章　ノンテクニカルスキル 10.1　CRM とNTS 　　　10.1.1　ノンテクニカルスキル（NTS） 　　　10.1.2　CRM の変遷 10.2　ノンテクニカルスキルのプログラム構成 　　　10.2.1　ノンテクニカルスキルの階層構造 　　　10.2.2　CRM スキルの構成 10.3　TEM （Threat and Error Management） 10.4　ノンテクニカルスキルのプログラム開発　　 　　　10.4.1　現場ニーズ/ カテゴリー/ エレメントの把握　 　　　10.4.2　カテゴリー分類/ 行動指標分類　　 　　　10.4.3　スキル（テクニック）の書き出し　 10.5　ノンテクニカルスキル能力の評価　 Column 　　　事象の連鎖　　 　　　スレットマネジメント（threat management）　 　　　エラーマネジメント（error management）　　 　　　望ましくない状態のマネジメント（undesired state management）　 11章　危険予知（KY） 11.1　危険予知訓練（KYT） 　　　11.1.1　KYT とは 　　　11.1.2　KY の仕方　 　　　11.1.3　対策に対する評価 11.2　KY の “What if ” 展開　　 11.3　要因展開図によるKY　 11.4　KY の 留意点　 12章　安全態度 12.1　望まれない態度 　　　12.1.1　ルールや規則を守らない態度 　　　12.1.2　軽率な態度 　　　12.1.3　安全を置き去りに頑張ってしまう態度 　　　12.1.4　情報共有をしない態度 　　　12.1.5　チームワークを妨げる態度 12.2　“隠す” 行 動　　 　　　12.2.1　なぜ“隠す” ことがよくないのか 　　　12.2.2　隠す形態 　　　12.2.3　隠すモデル 　　　12.2.4　どうやって隠す行動を抑止するか 　　　12.2.5　隠すことの生じやすい職場 12.3　安全啓発 　　　12.3.1　使命感の醸成　 　　　12.3.2　注意配慮義務の理解 　　　12.3.3　EEP 　　　12.3.4　負の遺産に学ぶ 12.4　行動変容のモデル 　　　12.4.1　態度状態に応じた行動変容モデル 　　　12.4.2　TTM Column 　　　キティ・ジェノヴィーズ事件　　 　　　リニエンシー制度 　　　ヒューマンエラーは非懲戒 　　　日本航空，安全啓発センター 13章　安全防護 13.1　機能安全による防護 13.2　制度による防護 13.3　人による防護 13.4　信頼性設計の手法 13.5　ダブルチェック 　　　13.5.1　ダブルチェックの論理 　　　13.5.2　健全なダブルチェックのデザイン Column 　　　勘合符　　 　　　ダブルチェックの形式 　　　悪魔は細部に宿る 14章　職業適性と教育訓練 14.1　職業適合性 14.2　性　　格 14.3　教育訓練の管理とデザイン 　　　14.3.1　SAT 　　　14.3.2　インストラクショナルデザイン 14.4　教育訓練のモデル 　　　14.4.1　教育訓練プログラムの基本概念 　　　14.4.2　教育訓練プログラムの開発 14.5　シラバス 14.6　教育訓練の方法 　　　14.6.1　教授教育・訓練法 　　　14.6.2　OJT/OFF-JT 　　　14.6.3　教師者 　　　14.6.4　実活動に向けての訓練 14.7　監督者のマネジメント力の強化　 14.8　教育訓練成果の評価 Column 　　　離職と離社　　 　　　腐ったリンゴ理論 　　　その教育訓練は本当に必要か？ 　　　リテラシーと学習指導要領 　　　教　育 　　　成人学習理論 　　　e-learning 　　　不安なまま仕事をする 　　　中途採用者 　　　教育訓練は納得感がポイント 15章　業務管理 15.1　業務プロセスの標準化 　　　15.1.1　リスク管理項目の明確化 　　　15.1.2　変更時の管理 　　　15.1.3　情報伝達への仕組みづくり 15.2　背後要因 　　　15.2.1　生理的要素 　　　15.2.2　健康起因事故 　　　15.2.3　心理的要素 　　　15.2.4　背後要因の管理 15.3　スイスチーズモデル Column 　　　Dirty Dozen（ダーティ・ダズン） 　　　I’M SAFE 　　　業務妨害行為 　　　動機づけ衛生理論とモチベーションの向上 　　　3H：“はじめて” “変更” “久しぶり” 16章　職場風土と安全文化 16.1　安全風土 　　　16.1.1　風土改革 　　　16.1.2　風通しをよくする 16.2　組織文化と安全文化 16.3　チョルノービリ原子力発電所事故 16.4　安全文化のモデル 　　　16.4.1　Harmonized Safety Culture Model 　　　16.4.2　安全文化の劣化の兆候 　　　16.4.3　安全文化を支える四つの文化 　　　16.4.4　8 軸モデル 　　　16.4.5　安全文化成熟度モデル（safety culture maturity model：SCMM） 16.5　安全文化の把握と評価 16.6　安全文化の構築 　　　16.6.1　Schein のモデルに基づく介入 　　　16.6.2　アプリシエイティブ・インクワイアリー 16.7　高信頼性組織 16.8　組織事故 16.9　ノーマル・アクシデント 16.10　レジリエントな組織 Column 　　　ヴァナキュラー 　　　安全文化（safety culture） 　　　安全文化診断 　　　タイレノール事件 　　　雪印八雲工場食中毒事件 17章　安全マネジメント 17.1　安全マネジメントの意義 　　　17.1.1　安全の層を厚くするための安全マネジメント 　　　17.1.2　説明ツールとしての安全マネジメント 　　　17.1.3　危機対応を含む安全マネジメント 17.2　脅威に見合った活動 　　　17.2.1　脅威の種類 　　　17.2.2　活動の種類 17.3　安全マネジメントのプロセス 　　　17.3.1　PDCA を回す 　　　17.3.2　安全の評価指標 　　　17.3.3　安全情報 17.4　現場からの安全情報の収集 17.4.1　安全情報の収集 17.4.2　ヒヤリハット報告 17.4.3　情報分析 17.5　安全情報の集計 Column 　　　お　店　 　　　安全マネジメント：“労働安全衛生”，“航空”，“原子力” 　　　安全対策と危機対応 　　　安全に終わりはない 　　　PDCA サイクル：MAPE ループとOODA ループ 　　　ハインリッヒの法則 　　　現場のレベルとヒヤリハット報告 　　　安全活動の3 階層モデル 18章　事故調査の基本 18.1　事故調査の意義 18.2　事故形態のモデル 18.3　事故調査者が身に着けるべきスキル 18.4　ヒアリングのスキル 18.5　事故調査のフォーメーション 18.6　調査項目 18.7　対策立案のスキル 　　　18.7.1　対策立案の方法 　　　18.7.2　再発防止対策の導出アプローチ Column 　　　事故調査で知りたいこと　 　　　ある相発型事故 　　　中華航空140 便墜落事故 　　　システムの構成と事故　　 　　　原因がわからなくとも対策は取れる 19章　事故分析の手法 19.1　事故分析の意義 　　　19.1.1　事故を立体的に見る 　　　19.1.2　事故分析の手法 19.2　関係する要素を整理していく手法 19.3　事実を整理していく